붙임1		청소년 특별지원 내용 및 유의사항

※  동일한 지원을 받는 대상자의 경우 중복 지원 불가

지원 종류	지원 내용	구체적 내용	지원 금액	지원 방법
생활 지원	청소년이 일상적인 의･식･주 등 기초생활을 유지하는 데에 필요한 기초생계비와 숙식 제공 등의 서비스 지원	가. 의복･음식물 및 연료비 기타 일상생활에 필요한 기초생계비 나. 숙식 제공	[여가부지침] 월 65만원 이내 [시흥시(안)] 월 45만원×3개월	매월 1회 ※생계급여,생계지원,생활보조금,생활장학금 수혜자 및 쉼터,한부모시설 거주자 중복 지원 불가
건강 지원	청소년이 신체적･정신적으로 건강하게 성장하기 위하여 요구되는 건강검진 및 치료 등을 위한 서비스 지원	가. 진찰･검사 나. 약제･치료재료의 지급 다. 처치･수술, 그 밖의 치료 라. 예방･재활 마. 입원･간호 바. 이송 등 의료목적 달성을 위한 기타 조치사항 * 비급여는 원칙적으로는 제외되나, 시 ･ 군 ･구에서 판단하여 지원 * 본인부담액 지원	[여가부지침] 연 200만원 내외 [시흥시(안)] 월 20만원×6개월	1년 또는 매월 ※ 의료급여1종, 의료지원 수혜자 중복 지원 불가
학업 지원	청소년이 학업을 지속하기 위하여 필요한 교육서비스 지원	가. ｢초･중등교육법｣ 제2조에 따른 학교의 입학금 및 수업료 나. 교과서대 다. ｢초･중등교육법 시행령｣ 제97조제1항제1호･제98조제1항제1호에 따른 중학교 졸업학력 검정고시 또는 고등학교 졸업학력 검정고시의 준비에 필요한 학원비 등 학업을 지속하기 위하여 필요한 교육 비용의 지원 ※ 고등학교까지 무상교육이 확대됨을 감안, 학업지원 시 수업료 등이 이중지급되지 않도록 유의 라. 학원비	[여가부지침] 월 15만원 이내 (수업료, 학교운영비) 월 30만원 이내 (검정고시) 월 30만원 이내 (학원비) [시흥시(안)] 월 20만원×6개월	월1회, 분기별, 1년 등 ※ 교육급여, 교육지원 , 청소년한부모 검정고시 등 학원지원, 초증고교 입학금, 수업료,학교운영비 수혜자 중복 지원 불가
자립 지원	취업을 위한 지식･기술･기능 등 자립 능력을 향상시키기 위하여 필요한 서비스 지원	가. 지식･기술 및 기능 습득을 위한 비용 나. 진로상담 비용(적성･흥미 검사 및 상담비용 포함) 다. 직업체험 비용 라. 취업 알선 및 사후지도 비용 * 만 15세 이상 청소년만 지원	[여가부지침] 월 36만원 이내 [시흥시(안)] 월 20만원×6개월	월1회, 분기별, 1년 등 ※ 장애인 자립 자금 수혜자 중복 지원 불가
법률 지원	폭력이나 학대 등으로 위기상황에 있는 청소년에게 필요한 법률상담 및 소송비용 지원	가. 소송비용 나. 법률상담비용	[여가부지침] 연 350만원 이내 [시흥시(안)] 미정	1회 지원
상담 지원	청소년의 건강한 발달을 도모하기 위한 심리･사회적 측면의 상담에 필요한 비용 및 서비스 지원	가. 정신적･심리적 치료를 위한 청소년 본인 및 가족의 상담비 및 심리검사비 나. 상담관련 프로그램 * 집단상담, 특수치료 등 참가비 다. 청소년상담복지센터의 상담지원비는 지원대상이 아님	[여가부지침] 월 30만원 이하 심리검사비 (연 40만원) 별도 [시흥시(안)] 월 20만원×6개월	월1회, 분기별, 1년 등
활동 지원	심의위원회가 청소년의 건전한 성장을 위하여 필요하다고 인정하는 청소년 활동비용 및 서비스 지원	가. 수련활동비 나. 문화활동비(문화체험비) 다. 특기활동비 라. 교류활동비 마. 체육활동비 등	[여가부지침] 월 30만원 이내 [시흥시(안)] 월 20만원×6개월	월1회, 분기별, 1년 등
기타 지원	심의위원회가 예산의 범위 안에서 필요하다고 인정한 지원	가. 청소년이 수치심을 느낄 수 있는 외모 및 흉터 등의 교정 나. 청소년의 교복, 체육복 지원 다. 수학여행비 지원 라. 학용품비, 수업준비물 지원 등 * 기타지원의 금액 결정시에 유사한 지원의 금액 상한액을 참조	(위 제시 내용과 근접한 유형의 지원 상한액을 참조하여 지원규모 결정)	월1회, 분기별, 1년 등

※ 특별지원대상 청소년에 대하여 가장 긴급하거나 중요한 1개의 항목에 대한 지원이 기본임

(다만, 복지심의위원회가 인정할 경우 2개 항목 이상 지원 가능)

○ 생활지원

- 한 가구에 2인 이상의 지급 대상 청소년이 있을 경우 2인까지만 생활지원 가능

(단, 2인 지급일 경우 1인당 월 589,200원을 초과할 수 없음)

○ 건강지원

- 의료기관 등이 특별지원 청소년에게 제공한 의료서비스 비용 중 본인부담금

- 의료보험 적용 항목이며 선택 진료, 상급병실 이용 등 생명유지와 관련이 없는 비급여 항목은 지원 불가

* 비급여 부분은 원칙으로는 제외되나, 시·군·구에서 자체적으로 판단하여 지원

○ 학업지원

- 계속적인 학업수행을 위해 필요한 교육비용인 수업료･학교운영비, 검정고시학원비, 교과목 관련 학원비(온라인 수강비 포함)와 부대비용 지원

* 고등학교까지 무상교육이 확대됨을 감안, 학업지원 시 수업료 등이 이중 지급되지 않도록 유의.

미인가 대안학교는 초중등교육법 제2조에 따른 학교에 해당하지 않으므로 지원대상에서 제외

- 지원 대상자가 학업중인 검정고시 학원은 매월 출석 일수에 대한 증빙자료 제출

- 지원 대상자는 반드시 수강과 관련한 검정고시를 지원하여야 하며, 학원에서는 응시원서               사본을 지자체에 제출하고 당락 여부를 통지하여야 함

* 지방자치단체에서는 반기별로 출석일수 증빙자료, 응시원서 사본, 합격여부에 관한 실적 등을 관리

- 사설 검정고시 학원이 없는 일부 지방자치단체의 경우, 일반 입시학원의 검정고시과정에 대한         수강비용을 지원할 수 있음(단, 증빙자료는 검정고시 학원과 동일하게 제출하여야 함)

○ 자립지원

- 지식･기술･기능 등 자립 능력을 향상시키기 위하여 필요한 훈련비 등을 지원

- 교과목 등 학업 관련 지식이 아님

○ 법률지원

- 위기상황에 있는 청소년에게 필요한 법률상담 및 소송비용의 지원

○ 상담지원

- 병원 및 전문 상담원(놀이･미술･음악치료 가능) * 청소년상담복지센터의 상담지원비는 지원대상이 아님

○ 활동지원

□ 청소년이 직접 참여하여 위기를 극복하거나 성취감을 느낄 수 있는 프로그램비 지원

□ 예시) 국토순례, 봉사프로그램, 직업체험 등

□ 청소년수련관, 문화의 집, 문화정보센터 등의 활동프로그램 등

□ 연극, 음악회, 전시회 등 문화체험

□ 특기활동에 필요한 경비

○ 기타지원

- 청소년이 심각한 수치심을 느낄 수 있는 외모 및 흉터 교정

- 앞니 빠짐(보철 제외), 사시 교정, 문신제거, 화상흉터 치료 등)

- 청소년의 교복 지원, 수학여행비 지원 등

□ 학용품비, 수업준비물 등

- 심의위원회에서 지침에 제시한 지원 종류가 아닌 ‘기타 지원’으로 결정할 경우 제시된 종류와         가장 관련 있거나 비슷한 종류의 지원 금액 상한액 참조

* 단, 위에 열거한 (생활･건강･학업･자립･상담･법률･활동)지원의 상한액을 초과한 금액을 지원하기 위해           기타지원으로 지원 불가

- 청소년이 필요로 하는 금액이 생활지원비 80만원인 경우. 생활지원으로 65만원 지원 후, 기타  지원으로   15만원을 추가지원. → (×), 생활지원비로 65만원까지만 지원이 인정되며, 기타 지원으로는 생활비를   추가 지원할 수 없음

붙임2		사회보장급여 신청(변경)서

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2024.1.1>
사회보장급여 신청(변경)서
(4쪽 중 1쪽)
처리기간				별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )							휴대전화2)
									전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
									직업	직장명
	1. 배우자 관계3) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명4): _________, _________ 3. 국외출생자명5): ___________, ___________ 4. 복수국적자명6): ___________, ___________
부 양 의 무 자7)	수급권자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명		계좌번호			비고(사유)8)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소를 모두 기재 2) 원활한 결과 통지를 위해 신청인 휴대전화번호 정확하게 기재 3),4) 해당자에 한함 5),6) 아동수당, 부모급여(현금), 양육수당 신청대상에 한함 7) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 8) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차9) [ ]기타10))
		[ ]교육급여 (바우처 제공)		※ 유의사항 - 2023학년도부터 교육급여 중 교육활동지원비는 현금이 아닌 바우처(사회서비스 이용권)로 제공됩니다. - 교육급여 수급권자로 보장결정된 이후, 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr)을 방문하여 바우처를 신청해주시기 바랍니다.
영유아		[ ]부모급여(현금) (대상자 이름 : ) [ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원			① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [인터넷통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원 [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용ㆍ입소 [ ]자산형성 [ ]타법 의료급여11) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금				[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금				[ ] 도시가스요금		[ ] 시내·외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속ㆍ정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ㆍ 전기 고객번호 : ㆍ 지역난방 열사용자번호 : ㆍ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ㆍ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ㆍ 시내·외유선전화 (계약자주민등록번호: 전화번호: 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)			휴대전화 번호		이동통신사
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의										확 인 (√ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장과 초중고 교육비지원은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회보장급여법 제7조제6항에 따라 급여 신청을 각하할 수 있습니다.										[ ]

(4쪽 중 3쪽)
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내·외유선전화사업자 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.	[ ]
선택적 동의	동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 「장애인연금법 시행령」 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
3. 교육급여 또는 교육비 지원을 신청한 경우, 교육급여와 교육비 지원을 모두 신청한 것에 동의합니다.	[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활 보장법」제21조제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
6. 맞춤형 급여 안내를 신청하고 사회보장급여의 수급 가능성 확인을 위하여 필요한 개인정보, 금융ㆍ신용ㆍ보험정보 등을 활용하는 것에 동의합니다. (단, 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여, 한부모 가족지원, 청소년 한부모 자립지원, 차상위계층 확인, 차상위 자활급여, 차상위 자산형성, 기초연금, 장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 신청에 한함)	[ ]
7. 부모급여(현금)를 신청한 경우 만2세 연령 도래시 양육수당 급여를 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(’금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사 시내·외유선전화요금 : 시내·외유선전화사업자
7. 맞춤형 급여 안내는 사회보장급여의 수급 가능성을 주기적으로 확인하여 안내해 드리기 위한 것으로, 실제 사회보장급여 수급을 위해서는 별도로 신청하셔야 합니다. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 5년이고, 거부 의사가 없으면 연장될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내는 가구 단위로 신청되며, 가구원은 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 변동에 따라 변경될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내를 통해 안내된 사회보장급여는 정보통신망에서 조회된 공적자료 위주로 확인한 결과이므로 실제 신청조사 결과와 다를 수 있으며, 신청인과 가구원의 ‘금융정보 등 제공 동의서’ 제출 여부에 따라 안내의 정확도가 달라질 수 있습니다.
8. 기초생활보장 신청 후 전기·도시가스·지역난방·등유 등 구입을 지원받을 수 있는 에너지바우처 안내 및 신청을 희망하는 경우에는 읍·면·동 에너지바우처 담당부서(산업부서 등)를 방문하시길 바랍니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)12) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
9) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 10) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 11) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 12) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(4쪽 중 4쪽)
안 내 사 항
신 청 기 간	- 아동수당은 8세 미만 아동인 경우 출생신고 후에는 언제든지 신청할 수 있습니다. 다만, 출생을 포함한 60일 이내(60일이 되는 날이 토·일요일·공휴일인 경우 그 다음날까지 인정)에 신청하여야 출생일이 속하는 달부터 지급받을 수 있습니다.
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비, 양육수당(연장시 30일) - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 부모급여(연장시 60일), 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여13), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공 동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(통장 유효성을 검증할 수 없는 경우에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 자산형성사업 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급권자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
13)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

붙임3		가정환경조사서(양식)

▪ 특별지원 대상자로 선정 시 월 1회 청소년상담복지센터 소속 사례관리사와의 만남이 이루어집니다.

▪ 부당한 방법 또는 중복으로 지원받은 경우 및 지원 결정 내용과 다르게 지원금을 사용한 경우 지원 중단 및 환수조치를 하게 됩니다.

▪ 필수포함사항을 포함하여 3번 문항을 작성해주시기 바랍니다.

▪ 청소년 본인이 신청하는 경우를 제외하고 모두 해당 청소년의 동의가 필요합니다.

▪ 특별지원 종료 시 만족도 조사 실시가 이루어지니 적극적인 참여 바랍니다.

1. 인적 사항

이 름		나 이		생년월일	년 월 일
학 교	□초등 졸 □중 중퇴 □중졸 □고 중퇴 □고졸 □재학 ( )학교 ( )학년 ( )반
주 소				신체건강	□ 양호 □ 보통 □ 특정치료 요 (약물치료)
전화 및 기타 연락처	(본인) , (부 또는 모)
신청경위	□자진 □친구소개 □ 언론매체(인터넷) □ 홍보물 □학교의뢰 □부모님의뢰 □기관의뢰(기관명 : ) □ 기타

2. 가족관계

관계	이름	연령	학력	직업	동거여부	비 고
본인
부
모

3. 성장과정 및 생활실태

(• 필수포함사항

· 보호자의 유무 및 보호정도 등 보호자에 관한 사항

· 청소년의 학업ㆍ생계 및 건강상태 등 생활실태에 관한 사항

· 국민기초생활보장법 등 다른 법령에 따른 지원에 관한 사항

· 경찰서, 상담복지센터, 쉼터 등 타 기관을 통해 받고 있는 지원에 관한 사항)

4. 청소년 동의여부

□ 동의      □ 비동의

붙임4		특별지원 사전 검토서

특별지원 사전 검토서 ※ 특별지원 대상 발굴자가 신청 시 작성
수신처 : ( )시･군･구청장 귀하
소속기관/굴자		(성명 : )	연락처
대 상 청소년	이름		생년월일
	주소		연락처
위기유형 해당항목 모두 ✔ 표시	1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황
	1-1. 보호자 유무 및 보호 여부 ① 보호자 유 □ (□ 보호자 보호 □ 보호자 실질적 비보호) ② 보호자 무 □ (□ 보호자 비보호)
	1-2. 위기상황 □ 가정 밖 청소년 □ 빈곤 □ 가정폭력(아동학대) □ 정신적 문제 □ 조손･한부모가정 □ 은둔 □ 기타(구체적으로 : )
	2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함) □ 기초생활수급자 □ 긴급복지지원 수급자 □ 기타(구체적으로 : ) □ 해당없음 ※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능
	3. 학업중단 여부 □ 재학생(학교/학년 : ) □ 학교 밖 청소년 ※ 학교 밖 청소년이란 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣제2조 제2호에 의거, 초･중학교 등에 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴학･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년
	4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부 □ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년 □ ｢학교폭력예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생 □ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년 □ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부 □ 기타(구체적으로 : )
	5. 기타 지원필요 사유 □ 청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □ 장애･질환(구체적으로 : ) □ 정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등) □ 기타(구체적으로 : )
지원 유형	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 법률지원 □ 상담지원 □ 청소년활동지원 □ 기타(구체적으로 : )
종합 소견	□ 긴급한 지원 대상으로 판단됨 / □ 일반지원 대상으로 판단됨 소견 :
위 대상 청소년의 위기사항을 알려드립니다. 20 년 월 일 신청인 발굴자 (인)

붙임5		특별지원 긴급지원 사유서(양식)

특별지원 긴급지원 사유서 ※ 특별지원 대상 발굴자가 및 긴급지원 신청자가 작성
수신처 : 시흥시장 귀하
소속기관/신청인		(성명 : )	연락처
대 상 청소년	이름		생년월일
	주소		연락처
위 기 유 형 해당 항목 모두 √ 표시	1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황
	1-1. 보호자 유무 및 보호 여부 ① 보호자 유 □ (□ 보호자 보호 □ 보호자 실질적 비보호) ② 보호자 무 □ (□ 보호자 비보호)
	1-2. 위기상황 □ 가정 밖 청소년 □ 빈곤 □ 가정폭력(아동학대) □ (부모)정신과적 문제 □ 조손･한부모가정 □ 기타(구체적으로 : )
	2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함) □ 기초생활수급자 □ 기타(구체적으로 : ) □ 해당없음 ※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능
	3. 학업중단 여부 □ 재학생(학교/학년 : ) □ 학교 밖 청소년 ※ 학교 밖 청소년이란 ｢초･중등교육법｣ 초･중학교 등 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴적･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년
	4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부 □ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년 □ ｢학교폭력예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생 □ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년 □ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부 □ 기타(구체적으로 : )
	5. 기타 지원필요 사유 □ 청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □ 장애･질환(구체적으로 : ) □ 정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등) □ 기타(구체적으로 : )
지 원 유 형	□ 생활지원 □ 건강지원
긴급한 지원사유
위 대상 청소년의 위기사항을 알려드립니다. 20 년 월 일 신청인 발굴자 (인)